Informed Consent
Surat Persetujuan Menjadi Responden

Selamat pagi/siang/sore,

Saya, mahasiswa Pascasarjana Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Peminatan Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Universitas Indonesia angkatan 2017, saat ini saya sedang melakukan penelitian mengenai “Hubungan literasi kesehatan mental terhadap perilaku pemanfaatan pelayanan kesehatan jiwa oleh masyarakat Kecamatan Bogor timur Kota Bogor tahun 2019”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat literasi kesehatan mental dan faktor-faktor yang berhubungan dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan jiwa. Manfaat yang Bapak/Ibu peroleh melalui penelitian ini tidak akan dirasakan langsung, tetapi hasil dari penelitian diharapkan dapat menjadi acuan kebijakan terkait program promosi kesehatan mental.

Saya menjamin bahwa penelitian ini tidak merugikan Bapak/Ibu. Saya berharap Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini dan menjawab pernyataan dengan benar dan jujur melalui kuesioner yang akan kami bacakan. Diskusi ini akan berlangsung antara 15-30 menit. Seluruh identitas dan data kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Bapak/Ibu berhak untuk menolak menjadi responden jika tidak bersedia dengan tidak mengisi lembar persetujuan ini, serta Bapak/Ibu juga berhak mengundurkan diri selama pengisian kuesioner jika merasa tidak nyaman atau ada kepentingan lain. Setelah membaca/mendengarkan maksud penelitian ini dan memutuskan bersedia menjadi responden penelitian ini, saya berharap Bapak/Ibu berkenan untuk mengisi identitas dan tanda tangan dibawah ini.

Saya bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk menjadi respsonden penelitian ini :

Nama :...................
Tanda tangan :...............

Setelah pengisian kuesioner, bapak/ibu akan mendapatkan cendera mata/souvenir sebagai bentuk ucapan terima kasih atas keterlibatannya dalam penelitian ini. jika Bapak/Ibu memiliki pertanyaan, kritik, dan/atau saran terkait penelitian ini, anda dapat menghubungi melalui kontak 0878-0878-6001 (Trisni). Demikian penjelasan ini kami sampaikan, dan atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini kami ucapkan terimakasih.

Kota Bogor, 2019
Peneliti

Kuesioner